Ondergetekende, (naam van toestemming verlenende ouder)..................
Moeder/vader van (naam kind).................
Geeft toestemming aan (naam meereizende ouder)........... om met (naam kind)......... op (datum)............ voor een vakantie tussen (datum)......... en (datum) ..........naar de Verenigde Staten van Amerika te reizen.
Datum:.............
Naam (van toestemming verlenende ouder):.............
Adres (van toestemming verlenende ouder):.............
Telefoonnummer (van toestemming verlenende ouder):.............
Handtekening (van toestemming verlenende ouder): .............
__________________________________________________ ________________
The undersigned, (name of consent granting parent) .............
Mother/father of (name child) .............
Gives consent to (name of travelling parent) .............to travel with (child's name) .............to the United States of America on (date)............. for a short break between (date)............. and (date).............
Date: .............
Name: (of consent granting parent) .............
Adress: (of consent granting parent)......
Telephonenumber: (of consent granting parent)........
Signature (of consent granting parent) .............